医療ガス保安管理技術者・ヒヤリハット事例集

病院関係者	この事例集は平成19年～22年の医療ガス保安管理技術者講習会受講者のアンケートによるものです。
企業関係者

病院関係者
酸素ボンベ関係
●	ボンベの転倒。(「搬送時、業者による」を含む)
●	ボンベ(携帯用）転倒による流量計の破損。看護助手だった為そのまま使用可能として保管してあった。(点検時に気付き使用せず）
●	圧力調整器・流量バルブ付きの酸素容器の転倒により、圧力計が破損。事故には到らなかった。
	患者さんに酸素ボンベよりO₂を供給（「開」にし圧を確認した後）し、移動していたところ途中でSpO₂アラームが鳴った。確認したら「開」にしたつもりになっていただけだった。また開閉表示も見にくい状態であった。
●	O₂2L/分使用しないといけない所、OL/分（聞いていない）になっていた。
	病棟で酸素ボンベの取り扱いを、知識もない補佐（NSでもない）が行っている場合がある。ボンベを倒したり、ボンベ用流量計を破損することがある。
	救急搬送時に1本のボンベ残量が少なかった。
●	ＰＣＰＳで循環補助をしている患者の搬送中にO₂タンクが空になった。
	酸素ボンベが空になっていた。
●	酸素ボンベに酸素が充填されていなかった。
●	夜間に人工呼吸器使用の急患が入り、高流量で使用したため朝にはぎりぎりの残量だった。
●	麻酔器の酸素ボンベが空になっていた。定期点検項目に入っていなかった。定期点検内容はMEが独自に作成したものだった。麻酔器のメンテナンス時に気付いた。
●	患者の急変時ガスボンベにて酸素吸入しようと思っていたが、ボンベが空だった。（使い終わったら内容量を確認し、少ない場合は流量計を付け替えておくことになっていたが、していなかった）
●	術後・帰室時でのO₂ボンベの残量不足（2kg/cm²）の為、交換した。
●	予定より長い時間O₂ボンベを使用することとなり、病室に戻ったらボンベ内のO₂が空になってしまっていた。
●	使用量増加により酸素ガスの切り替わりが早くなりガス切れを起こしそうになった。
●	搬送用人工呼吸器でボンベの中の酸素がなくなりかけ、あわてて交換した（思った以上に使用していた為100％O₂での使用量等の把握が明確でなかった）
	小酸素ボンベの在庫切れ発生。委員会に報告、以後業者にも協力して頂き、持出ナース、業者、施設課３者にて在庫管理を実施。
●	麻酔器の予備O₂ボンベがいつの間にか空になっていた。
●	O₂の予備が切れていた。O₂納入業者が発見。
●	予備ボンベの用意忘れ。
	急いで酸素ボンベを交換した時、急な噴出し。医療現場でなく他の所で交換できないのか（何かの際に患者さんに被害が及ぶ）
●	ボンベの交換の際にガスがもれてしまった。
●	夏季・西日があたり、ガスが吹き出た。
●	ボンベと流量計の接続部からの漏れに気がつかず途中でガスが無くなってしまった。
●	接続が甘く漏れがあった。
●	病棟で酸素ガスの交換後ハンドルを開くにしたところ、締め付けが不十分だった為にかなりの音がして酸素が漏れた。
●	バルブがきちんと締められておらず、使用時に空になっていた。
	酸素ボンベが古くパッキンが傷んでおり、錆びていたので圧力調整弁をはずすときにケガをした。
●	酸素流量計がこわれ、酸素が吹き出した（患者未使用時）。
●	O₂ボンベに酸素流量計をとりつけ、バルブを回した際バルブが壊れ、必要以上に回ってしまった。
●	壊れた減圧弁をそのまま使用、明らかに故障しているが気付いていない。
	交換時、ボンベバルブが「閉」のままだったので予備で対応。原因は不明。患者さんに影響はなかった。
●	圧力調整器をボンベに取り付けて使用されていた。ボンベ内圧（残圧メーター）がグリーンゾーン（100kgf/cm²）を指していた（すなわちボンベの元栓は開いた状態）のでNSは使用を開始した。その後使用を続けイエローゾーンまで酸素を使用した後、ボンベ元栓を閉じた。ところが、元栓を閉じているのに残圧計はイエローゾーンを指したままだった。ボンベから減圧弁を取り外しても残量メーターはイエローゾーンを指したままであり、メーターの故障が発覚した。
●	酸素ボンベ使用時、圧力調整器が壊れた（ゼロを指さない、実際0で表示5）まま使用し、病室に帰った時、酸素が流れていなかった。
●	NSがボンベ交換を行う際、減圧弁付圧力計とボンベとの間のゴムパッキンを手で触り、手の油が付いた様でバルブを開放した際に引火して火傷をした。
●	ボンベの安全バルブを開けた者がいた。一度開けると空になるまで止まらないので、病院内で注意の講習を行っている。
●	新人研修で医療ガスの講義があり、注意事項等の説明を受けておりながらも、酸素ボンベのバルブを思いっきり開けるスタッフが何人もいる。（＊断熱圧縮で破裂の恐れがあることを話したら、知らないと言っていた）
●	ベッドよりバルブ部が突出していた為病院の壁に衝突しバルブが破損。破損が軽かった為O₂ボンベが飛ぶ等の大事には至らなかった。（当院では現状も踏まえ、職員にもベッド搬送時O₂ボンベの設置方法について指導を行い周知徹底させています。）
●	発注してから納入までの期間が分からず、ギリギリで納入が間にあった。
●	MRI装置に患者を乗せる際、O₂ボンベがMRI装置に向かい飛んで行った。
●	新人ナースにO₂ボンベを持って来るように頼んだ時に間違って別のボンベを持ってきた。理由を聞くとボンベに書いてある会社名（○○酸素会社）を見て酸素と書いてあったので持って来たとの事。
●	看護師が酸素小瓶に調整器を取り付ける際、一気にボンベを全開にしたため圧力が急激に上がりパッキンが焼け異臭が漂った。
●	看護師が病棟の酸素小瓶を全開まで開けボンベが開いているか、閉まっているか分からなくなった。
●	看護師がボンベの首を持って、振って運んだ。
●	残酸素があるボトルを酸素を放出しながら持ち歩いていた看護師がいた。
●	病棟内の看護師の酸素ボンベの扱いで、圧力調整器より発火したことがあった。
●	ドクターカー出動時、受け入れ先から戻り患者の状態が急変してO₂ポンベがずっと開になっており誰も気が付かなかった。車中でO₂が開いていたので今思うとぞっとします。
●	前勤務先にてO₂ボンベ（移動式）の取扱に不安があった。取扱いの説明を受けていない者が多数、日常的に取り扱っていた。危険性の認識が甘かったと思う。
●	N₂Oヨーク式バルブがO₂のヨークバルブになっていた。使用前に発見しメーカーへ返却（メーカーバルブ点検時のヒューマンエラーとの事）。
●	0.3L、0.5Lの容器は、ビールケースみたいな箱で固定して移動しているが、走行中に安全弁が作動し容器が飛んだ。
●	院内で医療ガス講習会を実施中に酸素500mLボンベをフラッシングした時、O₂バルブの調子が悪く大きく開いた時、かなりの圧力でガスが出て、壁にかかっていたカレンダーが飛んでいった。指導する立場でありながら恥ずかしい思いをした。
その他のボンベ関係
●	笑気ガスの充てん依頼の連絡ミスにより、在庫切れが発生。OPEは小ボンベにて対応し、後に委員会に報告、システムを見直した。
●	窒素ガスをOPで使用しているが、ある日、使用量が多く、両バンク共に空になり、急いで業者さんに追加してもらった。（後日バンクを増加、片バンク3本から6本、計１２本へ）
●	窒素ボンベ交換後のバルブ開け忘れ。
●	ラパロの時に炭酸ガスの弁を開け忘れていた。
●	窒素ボンベ交換後の予備ボンベ発注忘れ。
●	気腹ガスのボンベを外した時、バルブが開いていた。
●	気腹器の炭酸ガスボンベのガスがふいた。
●	術中、急に笑気の接続部パッキン不良により漏れ出した。
●	特殊な医療機関では、一酸化窒素、窒素を患者に投与しており、接続部を間違えたことがある。
●	IABP用ヘリウムガスボンベがヨーク式のアタッチメントに入りにくく、いつも難渋する（IABP駆動装置側の問題）
酸素LGC関係
●	LGCの液面計付近よりガス漏れ。
●	酸素LGCにおいて本来の液体取出し弁を開かず、上部充填弁を開いてしまった。圧力が下がり、ガスが供給できなくなる寸前で気付き、すぐにバイブ操作をして大事に至らなかった。
酸素CE関係
●	CEのバルブがゆるんで、圧が上昇し安全弁からふきだした。業者を呼んでバルブを交換した。
●	ＣＥバルブガスケットからの漏れ。
●	CEの残量が日によって大幅に減ることがあり慌てる。
●	インフルエンザ流行期に人工呼吸器や、酸素使用者が多く、マニフォールド室の蒸発器に大量の霧が発生し、酸素供給圧が低下した。予備を設置していなかった為バックアップができなかった。
●	夜間に液化酸素タンクの下限警報が鳴ったが、その場に予備ボンベへの切替を知っている職員がおらず呼び出しがあった。
●	酸素圧低下。酸素のアラームがなり、待機ボンベ（液酸）に切り替わった後に、酸素が十分に出ていないとの報告が病棟よりあった。待機ボンベのバルブが十分に開けられていなかった。
●	ＣＥ減圧装置不具合による供給圧低下。
●	液酸をCEタンクに補充するときに、業者がバルブ操作を誤り、CEタンク内圧が下がり、病院全体のO₂配管圧が下がった。
●	業者がCEタンクに納入の際に導入口のバルブをしっかり処理せずに帰ってしまい、後で漏れが発生し付近が白くなった。残量がどんどん減っていったので、取扱い主任者と予備ボンベの使用と病棟内でも500Ｋｇボンベを使っていただくなどの準備を進めた。幸いにも業者が早く来られたので大事にはいたらなかった。
●	ＣＥシステムの配管が霜の付着のためゆがんだ。日常点検で霜取りをしていなかった。すぐに業者に連絡し修理依頼をした。配管が折れて漏れる事は無かったがひやりとした。
マニフォールド関係
●	マニフォールドの不具合（電磁弁不調で警報が鳴りつづける）。
●	マニフォールド点検中に電源を入れ忘れた。日常点検時にランプが点灯していないことに気づき大事にはならなかったが、業者点検終了時にかならず立ちあい、チェックをするようにマニュアルに書き足した。
●	週に１回の主機切り替えの時、SWを断の位置のままにしたため圧力低下となった。院内の連絡で気付きことなきを得た（現在は自動切り替型に更新）。
●	供給側ボンベの交換ミス（接続不備）。
●	業者のボンベ交換時、誤閉による供給ストップ。
●	警報を切った業者が連絡を忘れたため、酸素が空になった。
●	空ビンの警報が断線により鳴らず、日常検針している際も警報が鳴らないので、まだいいだろうと思っていたら窒素が左右ともなくなった。
●	ホールド切替レバーのみの切替。第一供給側ボンベが放置されていた。
●	酸素流量が不安定になった（酸素の自動切換え器の不良？）。
●	ボンベマニフォールド使用時、病棟にて酸素残圧下限警報が発生し、緊急でボンベ交換を行った。対処が速かった為大事には至らなかった。
●	通常ボンベ交換は業者に委託しているが、その朝は片側のボンベ圧力がゼロであったにもかかわらず、業者の午前中の巡回もなかった。（通常、午前・午後各1回は巡回あり。）院内でのチェックも定期的に行っていたが、当時は酸素消費量が増大していた。以後、毎日、朝・夕・夜に残圧等を院内チェックし、必要時には業者の来院時間を確認し、ボンベ交換後の点検を含め、残圧確認等を実施。
●	酸素、マニフォールドシステムだが、確認不足の為ガスが無くなり酸素の供給がストップした。
●	笑気マニフォールドが切換え後、ボンベの発注を忘れて両バンク切れするところであった。
●	1次供給側から2次供給側へのバルブ切替を正規手順で行っていなかった。
●	ボンベの切替を失念しかけた。
●	予備酸素ボンベの圧力計が４０を示していた。石けん水にて接合部分より漏れがあり、増締めした。ボンベはほとんど空の状態だった。
●	医療ガスの予備ボンベ（手動で切替はLGから）への手段の徹底不足で、新人看護師が警報ベルが鳴動したため停止のみ行って、業者への連絡をしなかった。遠隔監視していたにもかかわらず、業者が見落としに気付かなかった為、経過7分で防災センターから連絡あり、切替えて終了。
●	最近、全身麻酔はTIVA（完全静脈麻酔法）が主流となり、笑気使用量が減ってきた。笑気ガスの充てん容器交換が1回/2～3ヶ月以上に延びてきている。5ヶ月目に急に残量が少なくなり、業者より報告があったため、マニフォールドより末梢側の全チェックを2回行ったが異常はなく、原因はマニフォールド内、ボンベと配管接続のパッキンの破損が考えられた。接続の問題あるいは毎回交換しているパッキンの5ヶ月間での破損等と思われた。
圧縮空気供給装置関係
●	空気圧縮機のオートドレン一次側バルブの弁シート不良を発見したので、弁シートの掃除をしようと、コンデサのバルブ操作をせずに弁を取り外してしまった。その時すごい圧縮だと実感した。今後は専門業者にアドバイスを受けて、設備管理しようと反省。
●	エアクリーンユニット、オートドレーンにひび割れが発生、土・日曜の2日間一基のコンプレッサーが連続運転となった、他の出力は保持できたが結露が発生、人工呼吸器のオーバーホールが必要となった。
●	エアードライヤユニットの出口のバルブを両方閉めてしまった。
●	圧縮機の点検時の最後にメインのシャットバルブを開け忘れた。
●	圧縮エアー内の水混入。
●	圧縮空気にオートドライヤーを付けたが、非水バルブを閉の状態にしていた為、配管に水がかなり浸入し、院内すべてのAirアウトレットの水抜きを行った。
●	圧縮空気のマグネットが焼損し、他１台で供給した。修理後、年１回、空気・吸引のマグネットを定期に取り替えるようにした。
●	圧縮空気の露点上昇。
●	急激な使用量増加による露点上昇。（－３０℃→＋３℃へ）
●	人工呼吸器にコンプレッサーの圧縮空気を利用していたが、使用間隔が長かったため中央配管に汚れが貯留し、いざという時に人工呼吸器が使用できなかった。
●	医療用空気圧縮機（2台設置）の1台を、業者が整備中にモーターのプーリーを破損。部品が入るのに3～4日かかる為、替わりの圧縮機を用意してもらったのだが、能力不足で修理が完了するまで、1台運転のような状態になってしまい、ヒヤヒヤしました。
●	手術室の天井裏でairの配管の接続が突然外れ、大きな音がしはじめた。
吸引装置関係
●	吸引ポンプの電流を調べているとき、外部よりPHSに連絡が入ったのでSWを断のままでその場を離れたため、吸引の警報が鳴った。
●	吸引ポンプ装置の水位が下がりすぎていた。
●	オペ中に吸引バックが破れていて、吸引配管内に吸引していたものが入ってしまった。
●	吸引装置の部品交換時、吸引が使えなくなることが周知されず、内視鏡の処置に支障がでた。
●	吸引を同時に数ヶ所使用する時だけ、圧力が不足する。調査の結果、設備配管の途中で吸引汚物によってつまりかけていた。
●	吸引配管内への異物混入。
●	吸引タンクに水が逆流していた。（チャッキ弁不良のため）
配管設備
●	酸素か圧力空気の外配管の内部が凍り、人工呼吸器の圧力異常アラームが鳴った。なかなか原因が分からず大変だった。
●	PS内で、酸素供給配管のフレキ管フランジ部より、漏洩を日常点検の中で発見（シュー音で気づいた）。本来、漏れる箇所ではないと考えていたので気をつける必要がある。
●	病院改築工事の際に、O₂ボンベの不都合により（詳細はわからず）院内中央配管のO₂供給がストップしてしまい、携帯用のO₂ボンベを施設中から集め対応した。
●	エアコン据付事、あやまって医療ガス配管（酸素）に穴をあけてしまった。酸素供給会社総動員で対処、事なきに終わった。
●	増築工事の継ぎ込みでバルブの開き忘れがあり、使用前の点検で発見された。
●	患者喫煙室の裏に配管設備があり、設備上の問題があると感じる。
●	勤務地が青森県の時、３８年ぶりの大雪となりＣＥからの落雪で配管等の損傷。
●	予備酸素マニフォールド室が病院とは別の場所に設置されているが、予備酸素マニフォールド室が長年にわたり少しずつ地盤沈下をおこしており、病院より下がってしまった為、2箇所を繋ぐ配管が曲がってしまった。フレキの配管を曲がってしまった部分におきかえ、一時的に対応する（新館を建設予定のため、一時的なしのぎ）
配管端末器関係
●	アウトレットの破損（看護師の扱いが荒く、頻繁に壊れる）
●	アウトレット部からの漏れ。
●	緊急で人工呼吸器を使用することになったので準備していたら、O₂のアウトレットからO₂が漏れており（シューと漏れている音がしたので）使用できるまでに時間がかかってしまったことがあった。
●	アウトレットのゆるみ（未使用酸素シリンダーを器具取り付けのまま放置の為、患者が器具ごと回しゆるんだ）。逆止弁が入っていた為、大事には至らなかった。
●	Ｎ₂Oアウトレット。壁内のレギュレーターの組み付けがゆるんでおりハンドルと共まわりした（押しネジがゆるみきった所から更に強い力で左へまわした為ゆるんでいた）。
●	酸素のアウトレットバルブを交換する際、アウトレットバルブの奥にあるボールクランプが壊れていた為、酸素が吹きっぱなしになって塞ぐのに苦労した。
●	アウトレットテスタの不良であったのに、アウトレットからの漏れがあると点検してしまった。
●	酸素アウトレットの所で流量計のピンがおれて酸素が出たままになった。
●	アウトレットからO₂プラグの取り外し時飛び出した。
●	配管端末に二又アウトレットを取り付け使用していた時に、二又アウトレットのピン固定がゆるんでいた為、回転してしまい、取り付けていた加湿ビンが外れてベッド柵にあたり破損した。
●	アウトレットに接続した酸素湿潤器が電動ベットの塀により、ピン方式のアダプタプラグの一番細いところで切断され酸素が勢よく噴出した。
●	天上吊下げ式ペンダントを使用後、ホース接続具がスタッフの頭部にあたったことがある。
●	看護師がベッﾄﾞ移動時に配管アウトレット（O₂）にベッﾄﾞをぶつけてしまい異音がすると連絡があった。逆送のボンベを持って確認に行った。確認すると配管に損傷は無く、O₂流量計が曲がりO₂が漏れている状態であった。
●	ベッドをジャッキアップしたら酸素流量計に当たったみたいで流量計が破損、流量計のピンのところだけが中央配管についたままで、酸素が漏れていた。
●	別棟にてO₂アウトレットに調整器をつけっぱなしで、流量計から酸素が漏れていたために、別棟の酸素が無くなる寸前だった。
●	吸引ビンの誤接続により、2日間直接吸引物が吸われてしまった。（吸引ビンを変えたため、職場で間違えた）
●	オートドレントラップの脱落。
●	酸素アウトレットに酸素流量計を接続したままで、電動ベットを作動させた際、気付かずに酸素流量計を押し上げ、アウトレット部分が折れた。たまたま逆止弁の前の部分だけだったので、酸素が漏れることはなかった。
●	アウトレット部ソケットアッセンブリ内部バルブディスクがスプリング受けに引っかかり、酸素が漏れた。時間帯も22:00をまわっていて、患者を驚かせてしまった。
●	病室でO₂が出ないとの連絡で、患者のベッドサイドに行って確認したら、流量計に流れていない状態であった。原因はホースがベッドの下で折れていてO₂が遮断されている事が判明した。
●	酸素ボンベのアウトレットのゴミを吹き飛ばそうとして、コックを開けたら開けすぎて、ガスが思いっきり飛び出して音も大きく、周囲の人をびっくりさせてしまった。
●	看護師がアウトレットにホースを無理やりねじ込もうとしていた。結果壊れた。
●	看護師がアウトレットの故障を報告せずに1ヶ月以上放置していた。
麻酔ガス排除装置関係
●	OPE中に異臭に気づき、見てみると麻酔の余剰ガスのコネクタが外れていた。
●	メーカー点検後、麻酔ガス排除のバルブが開いていなかった。
●	麻酔器用ガス排除ラインが接続されていたが、バルブが開いていなかった。麻酔器がうまく作動しなかった。（緊急OP時の使用前点検時発生）
●	余剰ガスのスイッチを忘れ眠たくなったような感じがあった。
監視装置・警報装置関係
●	医療ガス監視モニターの停止。
●	酸素の供給不足の際、警報が鳴ったにもかかわらず誤報と思われ警報が切られた。日常点検時、酸素供給不足に気づき大事にはいたらなかった。
電源設備
●	中央監視盤に漏電警報が出たので、調べるとプールボックス内で火花が出ていた。電気室でブレーカーを切り漏電箇所をテーピングしている間にOP室から吸引の圧力が低下したとの連絡が入った。
●	供給電源の停電。
●	夜間に非常電源を使用しての変圧器の交換時、吸引電源が一般電源に接続されている事がわかり、工事を一時中止した。今は、非常電源に接続されている。
●	マニフォールドの警報を出す電源が切れていた。（一般コンセントと共通で使っていた為、過負荷）
エチレンオキサイドガス関係
●	EOGがきちんと接続されていなかった。
●	滅菌器のガスボンベ交換を依頼され、ナースが機械を止めバルブも締めてあるとの事で交換作業のためボンベを外そうとしたら、未だ接続中でガスが外に漏れた。
●	ＬＧＣマニフォールドの電源ブレーカーが落ちていた。休日をはさみ休み明けの日に気が付いたが、警報など発報せず（警報をひろうようになっておらず）いつ落ちたか不明、構造上は停電時でも供給し続けるマニフォールドであるが、このまま気が付かず万が一空になっていたら、事故になっていたと思った。
酸素療法関係
●	患者の火気使用。
●	O₂呼吸患者が喫煙を行っていた。
●	支燃性ガスと携帯用カイロの伴用（患者が危険性を認知していなかった）。
●	酸素流量計が壊れていて正確な量でなかったことにしばらくして気づいた。
●	アクアパックの開封を忘れ、ボンベをオープンにしたので、破損。水浸しになり本当に怖かった。
人工呼吸療法関係
●	酸素を接続しないで人工呼吸器を使っていた。
●	人工呼吸器をよくレンタルしていますが、レンタル時の点検は電源及びO₂につながなくてできるので、つながずに行うことが多かった。先日普通に借りて点検し、呼吸器が待機していたが、直後に病棟から連絡があり、ピン方式を使っているのに、何故かシュレッダー方式のものが来ていた。そこまで確認していなかったのを反省した。
●	挿管チューブ挿入後NGチューブを入れた際、気道に入っていたのに気づかず、吸引器で吸引するたび警報がなった。麻酔器の誤作動だと思い、そのままにしていた。持続吸引すると、カプノ、SPOで共に急激に落ちたため、麻酔器の故障だと思い交換したが、改善せず3台目に変えても改善しなかったため、ようやくNGチューブの誤挿入に気付いた。
●	人工呼吸器の回路誤接続（未然に防いだ）。
●	Ｐｔ使用前に呼吸器を作動させたところ、本体側のガスのホースアセンブリが外れた。
●	院の酸素ブレンダﾞの故障により、人工呼吸器使用患者の酸素分圧が著しく低下し、殺人をおかすところであった。O₂ボンベで何とかなったが....。
●	レスピレーター使用の際（急変時）酸素アウトレットに接続されていない時間がわずかにあった。（ＢＶＭや高流量O₂マスクを使用したため着け外しが頻回にあった。）
●	しばらく使用していなかった呼吸器のテスト運転をした担当者が認識不足で100％の酸素を流して運転してしまい、一晩でガス庫の酸素ボンベ予備分も全て使ってしまい、翌朝大至急で発注をかけた。
●	人工呼吸器のホースの金具がゆるんだのか、配管にささって使用中突然抜けた。
その他
●	気切時、O₂投与下で電メスを使用し、炎がでた。
●	気切中、電メス使用。
●	長年保守点検を行っていた記録がなく、流量を10にしても実際には2位しか出ていなかったことが、委員を変更してから初めての点検で分かった。
●	麻酔器の延長コードの接続部を踏んで外れてしまい、アラームが鳴った。
●	単独でＧ回路にかえた。
●	麻酔中に笑気の供給圧力が低下した。
●	始業点検不足→院内で使用に関するマニュアルを作成した。
●	リングカバーのがたつきがありアウトカムから落下した。

企業関係者

酸素ボンベ関係

●	ボンベ転倒（搬送中・ぶつかる等含む）
●	２階の患者宅へ５００Lボンベを配送中、転倒させてしまい１階の車の上に落しかけた。
●	トラック積載時ベルトをかけ忘れて走行中ボンベが倒れた。
●	病院内で酸素容器を倒してしまい、勢いよく酸素が吹き出しまわりの方を驚かせてしまった。
●	高圧ガス（酸素）を車にて移動中、ボンベが転がってしまいバルブが開き酸素が漏洩した。
●	搬送して現地でボンベ（小型）を車から降ろす際、ノブにあたり酸素が少し出た。
●	Pt搬送時、可搬型人工呼吸器を救急車内で使用中、予想以上に搬送に時間がかかった為、酸素ボンベが空になった。O₂の設定は100％だった。ちょうど搬送先のHpに着いた為搬送先のHpよりO₂ボンベを借り事なきを得た。
●	小ビン移動中に台車より落下し調整器が一部破損した。ガス漏れはなし。
●	O₂を搬送中の看護師さんが、ボンベを落とした。
	在来患者さんがFRP容器を階段から転倒。バルブが破損。
●	ボンベが転倒して酸素流量計が破損してガス漏れがおきた。
●	医療機関へ医療用酸素ガス（1500Lボンベ）の入替えに行ったとき、ボンベのバルブの手回しハンドルの部分が折れていた。空になっていたのでまだ良かったが、もし充ビンだった場合を考えると、ひやりとする。病院の方に話を聞くと、ボンベを倒したとのことだった。
	ボンベバルブを閉めて圧力調整器内に残圧がある状態で交換しようとしている人がいた（無理にスパナで開けようとしていた）。
●	酸素容器が空にも係わらず充填容器として充填に戻って来たのでそのまま出荷してしまい、納品後空容器との指摘を受けた。
●	調整器の取り付けが不十分でO₂漏れがあった。
●	予備O₂切れの連絡がありましたが、使用量が多かった為、O₂が無くなりそうになった。使用量は急増する事があります。
●	調整器がゆるんでいてガスが流れると同時に外れた。
●	酸素、窒素ボンベ違い（指導ミス）。
●	雨の日、ボンベの扱い時に滑ってケガをしそうになった。
●	バルブの開け忘れ。
●	酸素ボンベのバルブを閉にしていた。点検後、作業終了後のバルブの開閉の確認。
●	保守点検後のバルブ開け忘れがあったが、別の人が確認して発見できた。
●	酸素ボンベに減圧弁を付け、バルブを開いたところ異臭がする酸素が出た。断熱圧縮によりパッキンが焦げた。
●	ボンベのバルブが固かった（全開状態）のでクレ556を塗ったと言われた。
●	切替工事時の酸素ボンベ不足。
●	ガス切れ。
●	病院内での管理体制が不十分（ガス注文忘れ）。
●	ボンベ保管場所でタバコを吸っていた人がいたので注意した。
●	駆動に酸素を使用する機械があり、仮設供給時に酸素使用量が多く予定より早くボンベの入替作業。最初は原因がわからなく「ヒヤリハット」しました。
●	酸素アウトレットに湿潤気を取付け吸入されていたが、電動ベットを作動した際、湿潤気を破損、アダプターがアウトレット内で折れ、酸素ガスが吹き出した。
●	病院に機械の納入を行った際、廊下にストレッチャーが置いてあり通行できなかった為、移動した時に酸素ボンベホルダーに入っていた酸素ボンベに足を引っ掛けた。落下はしなかったし流量計等も破損しなかった。
●	ガスボンベのバルブハンドルが全開になっているのに、ユーザーがさらに開けようとして（閉っていると勘違い）どちらにも回らなくなった。
その他のボンベ関係
●	現在、病院の中央コントロール室勤務。毎日の検針巡回でN₂ガス残量が減少して少ないことは把握していたが、ある量以下で警報アラームで知らせてくれるだろう、と推測したが、故障・工事中で警報が出なかった。N₂ガス残量がゼロ近くなった。←客先から注意・指示された。現在、以前より厳しく点検している。
●	地震の後の点検（ガス漏れ有り）に行き、修復後Ｎ₂Ｏ（笑気）のメイン弁を閉めたままで帰った。（その後虫の知らせで不安を感じ）次の日出かけて再確認した結果、やはり閉めたままだったが、ＯＰが無かったので事故を免れた（全麻のＯＰが少ないＨＰだった）。
●	ガス別（バルブ）のない時、Ｏ₂とＣＯ₂ボンベのネジが共通のためＣＯ₂ボンベにＯ₂流量計が装着してあった。
●	お祭りに出店した風船をふくらませるためにＨｅガスを使用。ボンベに取り付けた活栓が水素用だったため圧力を張ったとたんに活栓が飛んでいった。同じ左ネジだがネジ山が違っていた。
●	病院よりＮ₂のマニフォールドが切り替わったと連絡があり次の日交換に行ったら、切り替わったバンクの圧力がもう２ＭＰａだった。（手術室で使っている器具よりのＮ₂の漏れ）
●	Ｏ_２ベッセル移動中転倒しそうになった。（トラックのパワーゲートから降ろす時）
●	アウトレットバルブ交換作業時、アウトレットのストップバルブを閉め作業。交換後ストップバルブの開け忘れあり。2名体制で確認作業中に発見し大事に至らず。
●	笑気ガスが１，２時間で空になりボンベ３分の１下側に凍結があった。朝方の４時ごろ現場に直行し、どこから漏れているのかチェックしたがすぐには分からなかった。各階順番にチェックしていったところ、普段人の出入りが少ないぎょくさい室の麻酔器の接続部から大量に漏れていた。
●	Ｎ_２Ｏガス３０１ｇ入りを集合装置に取付け時（接続作業中）バルブが開となりガスが液状で噴出した。
●	ボンベ用圧力調整器爆発。
●	ＣＯ_２ボンブ、Ｗ２２×１４バルブとヨーク式バルブの混在、手術に問題が出た。
●	N₂O予備容器の安全弁作動によりガス噴出。
●	空気ボンベの酸素濃度が均一でなかった。
●	病院の外来に旧式バルブの炭酸ガスボンベが置いてあった。何のガスか分っている看護師がいなかった。
●	今年全国的に３５℃以上の日が続きましたが、神戸市内の病院で５Ｆ屋上に設置されていた笑気（３０Ｋ）ボンベが安全弁からガスが吹き出した事故がありました。原因は西日が長時間当たっていたことも該当していると思われます。
●	ボンベ台車自身の形状の安全性が低い。（転倒する可能性が高い。）患者さんに対する危険性が高い。
酸素LGC関係
●	気体酸素ボンベを倒しバルブを破損した。
●	LGCの警報設備が前業者の判断で引継ぎをしてもらえなく切られていた。
●	LGCで供給（1本×2列）。液面計のひっかかりがあり、ガス切れをおこすところでした。圧力の確認と容器をゆすって液面計の確認。
●	病院に置いてあるLGC容器が空になりかけた。
●	ＬＧＣを使用している医療機関で片方のバンクの残量警報が鳴ったが連絡をもらえなかった。訪問した際に確認のため見てみた時に気付き急いで交換した。
●	病院にてLNGGの空容器、充容器を入れ替えたとき誤接続したが、バルブを開ける前に付け替えた。
●	ＬＧＣと蒸発器を接続するフレキが破損していてボンベ室内に酸素がもれた。
●	ＬＧＣ（O₂）のバルブの締めがゆるみ漏れが発生していた。また、設備側のフレキからも漏れがあった。この時は通常使用には問題が無かったので部品を交換する事により解決できた。
●	ＬＧＣを交換時に容器の圧力を上げてから液相バルブをあけた時、急激に容器内の圧力が1.5まで上がり安全弁及びフレキから液体が噴き出した。
●	ＬＧＣのマニフォールドで供給しているが使用量が減少したため、供給までの期間が延び予備ボンベの残量が非常に減少していたためガスの供給が止まる恐れがあった。
●	バックアップボンベの残量の低下。
●	LGCの液取出ラインのバルブの開け忘れ。
●	LGCのバルブ開け忘れ。日常点検にて気付きました。
●	待機側のＬＧＣ3本が納入後、空瓶になっていた。LGCマニフォールド及び空気を点検したが漏洩はなく、原因が分からなかった。多分LGC容器の安全弁が、何らかの原因で引っかかり、放出状態となったと思われています。
●	酸素ELFのフレキホースが破損し、酸素が漏れ出ていた。
●	病院へLGC供給中、機械室が凍っており転倒しそうになった。
●	可搬式超低温容器での自動切切替の病院で、酸素ガスの使用量が少なく、待機側も同時に空に近くなった。
●	容器（可搬式）の圧力不足、予備側のガスが０になる。
●	１本のＬＧＣ酸素容器の安全弁から一晩で半分くらい吹いてしまった。保圧弁の設定不良もしくは容器の真空度の劣化と思われる。
●	ＬＧＣのバランスがくずれた。
●	Ｏ_２ＬＧＣの内圧が高くなる容器が設置され、安全弁から酸素が放出（容器に異常が発生し内圧が高くなったようである）。
●	LGC（可搬式液化容器、使用後３年）をメンテナンスしたにもかかわらず、突然破裂板が破裂したこと。
●	O₂ＬＧＣ配達・入替時転倒しそうになった。トラック荷降している時。
●	LGCを転倒させた事がある。
酸素CE関係
●	酸素発注忘れがあったが日常点検で気づいた。
●	LGC(O₂)の加圧弁の開け忘れによる圧力低下によるアラームの作動。
●	LGC（０₂）送液弁の開け忘れ。社内技術者による点検によって発見したため事件にはならなかった（予備あり）。後日配送者の監督、指導の徹底。
●	1週間に1回O₂のCEに納入していたが、予想以上に使用量が増加し、発注警報が発報した。翌月納入予定だったが、病院担当者と打ち合わせをし、院内使用量の確認等行い、緊急時は非常マニフォールドを使用してもらうようにした。結果的には問題なく納入できたが、以降使用量が増加したら、直ちに連絡をもらうようにしている。
●	ＣＥ設備の銅配管が氷で覆われ地面でもちあがり、あやうく配管を破損しかけていた。
●	ＣＥの残量低下に伴い警報が作動した。供給予定が使用量増加と年末年始の休業が重なり手配が遅れてしまった。幸いガス切れにまでは至らなかったが、もっと早い対応をすべきであった。
●	ＣＥの残量確認が遅れ、液切れをおこしかけたが、ローリーが間に合い事なきを得た。
●	病院にて酸素小容器を使用する時に空で慌てた。バルブを開の状態で強く開いていたため閉じていると勘違いしたため。
●	ＣＥの安全弁誤作動（異常）により、放出管からＬＯが噴出した。
マニフォールド関係
●	ガス欠。
●	医療用酸素LGCのマニフォールドにおいて、両バンクともガスが空になりかけていた。
●	半自動式のマニフォールドで、医療機関がブザーが鳴ったにもかかわらず、連絡をせずにバンクを勝手に切り替えていて残量確認に行った時、両切れ寸前だった。
●	マニフォールドの両バンク切れ（先方からの連絡ミス）。
●	病院側の連絡ミスによる酸素ガス両切れ。
●	病院側でマニフォールド操作による酸素両切れ。
●	両バンク空になった事。院長が自分でレバーを供給から予備にしてしまい連絡ミス。
●	マニフォールドのガスが切れそうになった（両バンフ容器交換時のボンベのバルブの開け忘れ）。
●	ガス切換わりの警報があったが、看護師が多忙で後で連絡を忘れ、両方が空状態。予備ボンベを使い大事には至らなかった。
●	病院側での酸素の空ブザーが鳴り、うるさいとのことで切替レバーを換えた後、当社に連絡することを忘れてしまい、両バンクが空がなってしまった。
●	笑気マニフォールドの警報テストを行ったら供給下限警報がでた（設置から約２５年以上）。調べると左側圧力調整器（一次）が通常0.5MPaだが0.31MPaまで設定が狂っていた（マニフォールドのゲージは4.5㎏/ｃ㎡と表示されていた、ちなみに右側は0.48MPaだった）。警報の際手術中だった。後で聞いたら笑気を使用していなかったがもし使用していたらと思うとひやりとした。
●	酸素使用量が増加した際、注文ミスで酸素が切れそうになった。
●	使用量が多く自動切替マニフォールドにおいて１日３回の交換が発生した。
●	酸素の警報が鳴っても病院からの連絡がなく、両切れ寸前のときがあった。毎日点検を行っていても、急激な使用量増加があった場合はそのようなことがある。
●	高圧ガスバルブの開閉に於いて、全開より更に開方向に回したため固く閉まり、使用時に閉まっているものと思い開けようとしたがバルブが回らなかった。使用者が充・空・使用中の明記を忘れていた。
●	元栓の開け忘れ。
●	酸素ボンベマニフォールドのボンベ切換え元弁を閉止したままにした。
●	バルブの開け忘れ。
●	笑気ガスを自動切替器に接続して、ボンベのバルブを開けずに帰ったこと。
●	ガス配送者がバルブを開いていなかった。（他の業者が点検して気付いた。）
●	バルブの開け忘れ、取付間違いがあった。
●	液取り出し口・気体取り出し口のホースを付け間違い。
●	ボンベを接続しないままバルブを開けた。
●	ＬＧＣ容器のつなぎまちがい。
●	部下がLGCマニフォールドの誤接続。
●	マニフォールド切換えよりボンベ交換後、バルブ開の確認漏れにて圧力低下するまで気が付かなかった。
●	マニフォールドの容器の開閉（バルブ）、集合装置の開閉。
●	ボンベ元バルブを１本しか開けていなかった為、供給停止になるところだった。
●	ボンベ設置後にバッグ開け忘れ。
●	ボンベの開け忘れで、ボンベ庫のカギを閉めたときに気付いて、ハッとした。
●	病院のガス交換時、バルブを開け忘れたが戻って開けた。
●	点検時にマニフォールドのバルブの開き忘れ（切替テスト後）。
●	点検後のボンベの開け忘れ。
●	保守点検でボンベバルブを閉めていたが開け忘れて圧力警報が出た。
●	酸素マニフォールド点検後に再度バルブ操作を行い、バルブ閉のまま、帰路の途中気がつき、すぐに引き返し事なきを得た。
●	保守点検時にマニフォールドのバルブを閉めた状態にしたため、病院から窒素が使用できないと緊急連絡が入り、急遽対応した。
●	酸素供給装置（気体）点検に２名で作業していた。院内への供給を止めることなく左右どちらかのバンクで供給しながらの作業中、左右両バンクのバルブを閉にしてしまった。２名の間での確認作業が不十分であった。
●	報装置点検時に、ガス供給元弁を閉めて実施したが、点検完了後、元弁を開いたか確認を取るのを忘れ数時間後再確認のためＴＥＬにて施設側へ連絡をしたが元弁は開状態になっていた。
●	酸素マニフォールドの保守点検終了後、警報器の電源をOFFのまま帰ろうとした。（帰る直前に気付いた。）
●	笑気マニフォールド点検の際、一次圧力調整器（左右）下についているバルブの誤操作により供給が止まりそうになった。
●	定期点検時にマニフォールド室に設置してある酸素ボンベの底部が湿気で大分錆びていて減肉していたのを発見した。すぐにボンベよりガスを抜いて入替を行った。
●	マニフォールドの調整器の圧力を調整中、突然調整器の安全弁が破裂した。
●	O₂マニフォールド交換時、締めこみすぎて（受けてなかった）銅管がねじれた。
●	開院１０年位のクリニックにおいて、酸素の警報が止まらないと連絡を受けすぐに駆けつけたところ酸素の圧力低下が認められた。マニフォールドの圧力調整器が故障しており復帰できずに両バンクより流れて全てのガスが流れていた。元バルブを止め点検用バルブより酸素を流して事なきを得た。点検していても経年劣化していくので（個別差がかなりある）早めの部品交換等が必要であった。
●	ボンベ不良によるガス不足があり、予備圧力が低下していたことがあった。保安弁の不良であった。
●	バックアップボンベの動作が遅れ、管圧が落ちかけた。
●	O₂マニフォールド(セントラルユニ製）M-Bタイプの一次側調整器シート交換の際、残圧排除のためボルドを緩めたところ火花か散った。→通常、銅パッキンであるがナイロンパッキンであり、グリスも指定のものと違った性質のものだった。圧縮断熱によりナイロンパッキン、グリスに反応したものと思われる。
●	ＬＧＣマニフォールドの液体のフレキホースと気体フレキホースの接続を間違えた。
●	担当してすぐ、弁をわけもわからず閉めた。
●	マニフォールドの予備側の圧力が下がった。逆火弁より少し漏れ（構造が安易なため、信頼性が薄い）。
●	保守点検後のO₂マニフォールドボンベの開け忘れ。最終チェック時に発見できた。保守点検時のバルブチェックは入念に行うよう心がけています。
●	両切れ（医療機関のTELなし）。
●	一次供給の減圧弁が不良で圧力低下。予備配給のシャフトオフバルブが閉じられていた為、一時的に供給が止まった。
●	病院側の設備が古く、警備音を切るスイッチが付いており、両バンクとも空になってから気付き、緊急にて配送した。（小容器で対応して事故に繋がらなかった）
●	容器を交換した際、容器バルブの開け忘れ。（病院よりの連絡ですぐ訪問、確認後バルブを開けた）
●	マニフォールドシステムでの片側終了時の連絡忘れ。
●	気酸の１０本×１０本のマニフォールドで片側のガス切れによりボンベ１０本を交換したが１０本のうち９本のバルブをクサリ掛けに気を取られて忘れた。その後、両切れ状態になったがバルブが閉まっているのに気付くのが早くヒヤリハットで済んだ。（配送時のことです）
●	（LGC）LO２、マニフォールドの設備片方３本（１５０KS入り）（庁バンク４５０ｋｇ）で使用中側のバンクの容器の破壊式安全弁が作動し（１７５L容器）使用側バンクの容器３本共空（ゲージ圧力）になっていた。安全弁作動した容器は新しい容器で製造４年目であった。原因は安全弁（銅枚）の金属疲労と思われる。予備容器納入前だったらと思うとひやりとした。
●	セントラルユニ製の古い笑気ガスマニフォールドの調整器本体から漏洩してしまい、午前中に納めたＮ₂Ｏが午後の手術修了までギリギリになってしまった。
●	マニフォールド室備え付けの開閉ハンドルが長年の使用でボンベバルブの開閉が出来なかった。
●	気体酸素の流量が多くなると、マニフォールドの連結管がものすごい音をたてるためお客様に真夜中呼び出された。
●	病棟の医療ガス配管の改修工事時に病棟の壁にあったシャットオフバブルを閉止したが、オペ室配管と繋がっていてオペ室内の酸素供給を停止させてしまった。（オペ室のスタッフより酸素供給がストップした事の連絡があり直ちにシャットオフバルブを開けた為大事には至らなかった。）
●	マニフォールドに備え付けられているＯ_２７Lのガス切れ、夜中の緊急だったので焦った。
●	可搬式液化酸素マニフォールドにおいて使用量が少ない為、側バンクのエコノマイザー弁からガスが長期間流れ両バンク空になりそうだった。
●	配管の酸素ボンベバルブの開け忘れ。バルブ開閉が気になり病院を出た後に戻って確認したら閉っていた。
●	下請け業者が供給設備の液体酸素バルブを閉めたまま納入した。点検時に発見している為、問題なしで済んだ。
●	予備ボンベのバルブ開け忘れ。使用バンクの残量が空になる前に気付き事なきを得た。
●	酸素マニフォールド内部消耗パーツ取替の際、分解接続部が破損した。
圧縮空気供給装置関係(合成空気を含む)
●	合成空気供給設備で、供給空気の酸素濃度上昇警報が発語した。バックアップが働いたので大事には至らなかった。原因はローリーが酸素充てんしている際のブローのO₂を濃度計が吸い込んで検知したものと思われる。
●	コンプレッサーの本体の震動により接続されていたフレキが破断した。
●	エアーReg不良による圧力低下、警報作動、（点検時）急ぎ切換で送圧。
●	Ａｉｒ配管にコンプレッサーの水分混入。
●	顧客へ湿度（圧空装置及び周辺機器の不具合）の問題を指摘し、修理をお願いしていたが危険度を重視されず、結果、配管内に水分が入り人工呼吸器が止まり、アラーム発報により病院スタッフによる対応で大事に至らなかった。
●	仮設で空気ボンベ（合成空気）をつないでいたが酸素濃度が上下した。（ボンベの酸素・窒素が混合されていなかった）
●	圧空装置において、除菌装置等で使っている開閉バルブがボールバルブタイプの時作業中に開であるべきところに自覚無しで触れてしまい（体が当たり背中にて）閉状態にしてしまった。待機側だったので事なきを得た。
●	保守点検後、人工呼吸器用コンプレッサーのフィルター（２カ所）のうち１カ所の内部フィルター取付時、上下逆になっていた為供給停止になり人工呼吸器停止。バイパスへ変更後良好に。
●	圧縮空気コンプレッサーの制御盤内部品を交換していた時、地絡してしまい制御回路の保護ヒューズが切れてしまった。応急的にヒューズ部をクリッブで短縮させて事なきを得た。同日中にヒューズを交換した。
●	バルブ確認ミスで圧縮空気の圧力が下がっていた。防災の人が警報が出たと言ってきたので、すぐバルブを開けて大事にはいたらなかった。
●	圧縮空気装置制御盤の上部の、排水管水漏れの為、コンプレッサーの運転停止→供給停止→応急処置し、後日設備業者にドレンパン設置を行う。
吸引装置関係
●	吸引ポンプ点検時、操作ミスによる圧力低下（吸引）。
●	吸引ポンプの停止。吸引装置の停止。
●	吸引装置スイッチ誤操作による圧力低下（警報圧力まで）等。
●	水封式吸引ポンプの給水が止まってしまった（原因不明）。
●	医療ガス切替工事中に、配管の吸引圧力の低下が起こった。
●	吸引ポンプの点検中、機械などバラして清掃を行い、復旧した際に電気の配線を接続する前に起動して、電源同士が接触してブレーカーを落としてしまい、15～20分供給を止めてしまった。
●	吸引ポンプ(水封式）が別棟の機械室に設置されており、機械室扉のガラリより給気していたため、冬期間凍ってしまった。寒冷地仕様のヒーター内臓のポンプの必要性有り。
●	吸飲ポンプの配管ラインの凍結（外壁）。
●	点検を行った際、吸引ポンプが空運転し、もう１台も上がりが悪い状態であった。
●	点検作業中、吸引器がしっかりスライドベースに入っていなくて落下したことがある。
●	吸引ポンプが故障した為、もう一方の１台で自動運転させていた。故障したポンプの入替え工事の際に取り外した給水用電磁弁の電線がショートし操作回路のヒューズを切ってしまった。ポンプが停止し配管内の圧力が上昇し吸引出来なくなった。操作回路が１系統しかなかったため手動運転にしても動かなかった。マグネットスイッチを押し込んで強制的に運転させた。
●	吸引バルブ開け忘れ。
●	吸引器の水落ちが原因で吸引が止まってしまい、しかもオペ中との連絡を受けた、すぐ対応して大事にはならなかった。
●	吸引装置の点検中、圧力監視を怠った為に吸引圧がゼロになってしまった。
●	吸引アウトレットの流量不足があり、アウトレットバルブの分解清掃を行った後、バルブを閉めてテストをした所、配管が完全につまっていた（バルブを閉めた際に汚れが配管に流れた）。整備前は弱くても使えていたものが、完全に使えなくなった為ひやりとした。
●	保守点検による事故、吸引ポンプの点検で逆上弁をゆるめたが、そのまま閉め忘れた為タンクの中が水でいっぱいになり呼吸機能が停止した。
●	水封式バキュームポンプ（1.5KW1台のみ）のセパレータータンク内を清掃中、思わぬ筒所でサビによる穴があきタンクを交換した。
●	吸引ポンプ掃除を終了して操作盤の切替スイッチを間違えて（２台とも）停止にしていたのに気付かず圧力が下がって警報がでた。
●	水封式吸引ポンプ水槽内清掃時、院内吸引圧を落としてしまい下限警報を鳴らしてしまった。
●	水封式吸引ポンプの逆上弁（リフト）が故障してしまいポンプ停止後一気に圧力が下がってしまった。原因は逆上弁がポンプの吸入口近くに設置してあり水分混入等で腐食していてリフト部が引っかかり下がらなかった。以後工事する際は上部に逆止弁を取付ける事にした。
●	吸引の供給停止。改修工事（トイレ）の際、給水の元バルブを閉じた為、同じ系統からの分岐で吸引装置に供給されていた為、吸引圧が低下した。
●	多数の施設が２台以上の交互運転を出来るようにしておらず、１台の機械が故障し施設全体への供給が出来なくなった。
配管設備(遮断弁を含む)
●	患者様のいたずらで、シャットオフバルブを閉められた。
●	点検終了後にシャットオフバルブの閉め忘れ。
●	OP室のシャットオフバルブを閉めたままにしていた。
●	遮断弁開け忘れ。
●	遮断弁の開閉を点検終了時に逆にしていた（警報により発覚）。
●	病院にて配管の工事があり、シャットオフバルブを閉止した際、本来停止しない箇所が停止した。図面に記載の間違いがあった。
●	配管切り替工事の際、天井内医療ガス配管が交差している上、カラーパイプでなかった為、何処から何処までかとガスの種類の判別に苦労した(古い病院にて）。
●	配管ガスの漏れ。
●	改修工事時に一部配管の溶接不備があったこと。
●	保守点検時にアウトレットバルブ内部部品交換を合わせて行った際に、アウトレットバルブに保守点検用バルブが無い型の物であった為、シャットオフバルブを閉止し酸素使用患者には個別のボンベ対応（約２０人）を行った。シャットオフバルブの閉止後、図面に記載されていない区域外の供給も停止してしまい人工呼吸器の使用患者がいたが、シャットオフバルブを閉止しての作業がある事を病院担当者へ連絡していた為ＭＥの対応が素早く行われて大事には至らなかった。古い病院であった為、後から増設された部分の図面が追記されていなかった。これ以降、同様の作業を行う際には図面の確認とシャットオフバルブ閉止後一定時間の圧力降下の無事を確認の上、作業を行うようにしている。
●	吸引ポンプ（２台）の更新工事にて、２台のうち１台は新設に交換し、２台目のポンプを交換するまでの間に交換する２台目のポンプが過負荷の為、停止し病院の吸引が一時弱くなった。新設のポンプに切替えて吸引は正常に戻った。
●	O₂配管安全弁不良により、常時微量吹き出していたが放置されていた。
●	改修工中で壁シャフトオフバルブ配管を突然切断され、院内への供給が困難になり、大至急バックアップを行い対応した。
●	医療用CO₂のパイピング設備で配管途中のナットが緩んでしまい、ガスが流失してしまってオペ中にCO₂が両切れになってしまった。
配管端末器関係
●	NICUのアウトレットの検査時に、O₂アウトレットが故障し、洩れが止まらなかった。至急、用意してあった予備器と交換した。
●	アウトレットのリングカバーのつけ違い。古くなって色が薄くなり、酸素の緑と笑気の青の判別がしづらかったたことも原因の一つと考えられる。
●	点検作業中にアウトレットからホースをはずそうとしたらアダプターからではなく、ホースだけが抜けた。
●	点検中に、病院内でアウトレットテスターをきっちりささずに落とした（患者は不在だった）。
●	病室の配管端末機の点検の際、取り付けてあった使用していない酸素の流量計を外す時に流量計を下に落してしまい、ベッﾄﾞに寝ていた患者さんに当たりそうになった。
●	精神科病院において、アウトレットバルブ内へ異物を混入させていた。定期保守点検の際、発見。
●	流量計加湿ボルト部のゆるみによる患者に対する酸素量不足。
●	酸素アウトレットからの酸素がもれシューっと音がし発泡した。原因はプラグ部分の磨耗。
●	メンテナンス中、区域遮断弁を閉止して作業していたところ、患者さんが病室に帰ってきてアウトレットよりO₂吸入しようとしていた。
●	看護師がアウトレットバルブを無理やり引き抜き、バルブの途中で折れ酸素が吹き出した。大至急、現地にてボックス内のバルブを閉止し、交換して対応した。
●	酸素アウトレットが1箇所しかない部屋で、3床分の酸素供給が必要となり、2又アウトレットに更に2又アウトレットを差し込み、使用していた。湿潤器の重さで2又アウトレットが根元から折れ、ガスが止まらない状態となった。コンソールをはずし、メンテナンス用のストップバルブでガスを止め修理を行った。
●	保守点検のアウトレット検査時、吸引器を落しそうになる。
●	病室のベットを昇降させる時、O₂流量計を破損させた。
●	手術室の酸素アウトレットバルブを交換する為にシャットオフバルブを閉じガス抜きをしたがガスが抜けなかった。30年以上前の設備でアウトレット元バルブが無かった。シャットオフバルブの配管を切断した事を病院担当者も知らなかった。
●	アウトレットのメンテバルブの開け忘れ。
●	ピンが抜けていた。
監視装置・警報装置関係
●	メーカー工事施工後、メンテナンスで入ったとき、ナースセンターと医事課の両方に警報機があり、2つの警報機器が不一致していた為、出した警報と違っていたので慌てた。
●	警報電源盤のスイッチがオフになっていて、空調警報が出ず両切れをおこした。
●	ICUカウンター内のプレーカーのビスの増締中に絶縁ドライバーを使用しなかったため電源部と金属部が接触してショートしてブレーカーがOFFになった。点検中なので患者はいなかった。
●	医療ガスモニターの表示が消えてしまい、現在圧力が分からなくなった。
●	病院側での酸素の空ブザーが鳴り、うるさいとのことで切替レバーを換えた後、当社に連絡することを忘れてしまい、両バンクが空がなってしまった。
●	温泉地にある病院において、吸引装置、制御盤内パーツの不具合（停止）。空気中に含まれている硫黄分が原因と考えられる。端子類が黒く異変。
●	空気の露点温度が上昇し、露点警報がなり連絡を受け、対応した。
●	保守点検終了後の警報機のスイッチのＯＮ復帰忘れ。
●	警報テストの連絡が不十分のため警報発報時に看護師様から施設に連絡があった。
●	酸素供給装置点検時警報装置作動確認の際、使用側バルグを閉にして警報発鳴後、反対（予備側）にて同じ確認をした際バルブの開閉を逆にして行い供給圧力の手前まで降下させてしまった。（両バンクバルブを閉にしてしまった。）
●	医療監視盤で空気供給異状（下限）が出たと病院から連絡があり急行したところ誤警報であった。原因は不明だが雷によるノイズが考えられノイズフィルターを取付けた。
●	医療用酸素（マニフォールド）の警報版の不備で連絡が入らず連絡を受けた時に両切れになった。当時シリンダー10本×10本で有ったが使用量が多く、LGCのボンベ庫を作りＬＧＣに切り替えた。
電源設備
●	停電。
●	病院全館停電（自家発電も）。
●	吸引ポンプの点検中、機械などバラして清掃を行い、復旧した際に電気の配線を接続する前に起動して、電源同士が接触してブレーカーを落としてしまい、15～20分供給をとめてしまった。
●	水冷式コンプレッサーの電気式検知器が濡れ（結露か？）、地絡で電源ブレーカーが落ち、主モーターが停止した。ブレーカー作動時、完全に落ちていなかったためＯＦＦに気付かず、復旧に時間がかかった。
●	吸引ポンプ入れ替え工事のとき、圧力スイッチを交換する際、端子をはずした時に互いの端子がふれてブレーカーが落ちた。すぐ元通りにした。
●	落雷のため、空気コンプレッサーの制御回路が焼け、空気を供給できなくなり大至急バックアップを行い対応した。
●	ユーザーで電気責任者が錯誤により動力電源を切って帰宅した為Ａｉｒコンプレッサーが３０分Ｓｔｏｐし大騒ぎになったが、原因がわかりＡｉｒコンプレッサーは運転復帰したが、約５０分間Ａｉｒの供給が止まった。人的被害は無かった模様。
在宅酸素療法関係
●	在宅酸素の患者宅で、流量設定器のOリングが燃えた。
●	在宅患者さんが酸素吸入中にタバコを吸おうとした。
●	HOT患者がタバコは吸っていないと言っていたが所持していた。
●	在宅O₂使用中、火気が近くにある。
●	在宅酸素療法の患者で、携帯酸素のパッキンを取替時になくしてしまい気づかずそのまま使用された。
人工呼吸療法関係
●	人工呼吸器のコンプレッサーの露点がエラーになり、露点温度を保持できなくなった。
工事に伴うトラブル関係
●	メーカー工事施工後、メンテナンスで入ったときに、ナースセンターと医事課の両方に警報機があり、2つの警報機器が不一致していた為、出した警報と違っていたので慌てた。
●	病院にて配管の工事があり、シャットオフバルブを閉止した際、本来停止しない箇所が停止した。図面に記載の間違いがあった。
●	火災報知器を鳴らした（作業中）
●	医療ガス配管設備工事業者です。院内増改築工事の際、病院側と事前打ち合わせを行い、確認を行っていたが、院内の連絡が悪く、停止するエリアに使用患者がいた。迅速に切り換え工事を行い大事には至らなかったが、各現場での再確認の必要を感じた。
●	医療ガス切替工事中に、配管の吸引圧力の低下が起こったことがある。
●	酸素配管改修工事で、切替工事のボンベによる逆送を行ったが、使用量が予想より多く、ボンベ圧力がみるみる減っていった。
●	既設病院工事にて、酸素供給を停止してボンベより逆送を行う工事だったが、竣工図がなく、系統が2つあることに気づかず、酸素を必要とする患者の元に供給されていなかった。すぐに気づいたので事故等はなし。
●	病棟に仮設ボンベを設置したが、圧力調整器が何者かにいじられて供給圧力が設定より下がっていた。すぐ気がついて元に戻した。バルブ、圧力ハンドル等いじられないように取り外し式の物があれば良いと思った。
●	仮設供給実施時、病棟看護師に切替をしてもらったが、酸素ボンベのバルブが閉であったため、圧力調整器内の残圧で圧力計は圧力有の状態であったが、一時的にガスが出た後供給されなくなった。
●	既設配管から分岐して配管を取り出す時、分岐バルブを取り付け配管ブローを行った時、瞬時圧力低下が発生した。（笑気ガス）。既設バルブを開けるときは既存圧力を監視しながら行う。
●	改修工事において工事エリア外に端末機があった（病室ではない）。技士の方には説明していたがその他に説明していなかった。
●	配管切替時の供給停止範囲外の供給停止（図面との相違）。
●	修理の時個別対応時のボンベバルブの開き忘れ。
●	医療ガス工事などで行うバルブの開閉ミスによりヒヤリハット。
●	配管（Ｏ₂）の切替作業中、患者にＯ₂ボンベ供給を始めた際に、Ｏ₂ボンベのバルブが開いていなかった。すぐに気がついたが供給圧力は0.3MPa迄下がっていた。特に使用量が多かったためでもあった。
●	切換工事中に圧力低下を起こし、警報（圧力低下）が作動した。
●	医療ガス保守点検時、気密点検を行い、その後に系統バルブの開放忘れをした。復旧確認の為に取出口からのガス放出作業をして気付き、系統バルブの開放を行った。
●	改修工事で撤去時に１次側配管に切り込みを入れてしまった。ボンベにて対応しました。
●	仮設ボンベの残量がぎりぎりだった。
●	大小の配管を接続した工事で大のバルブを一気に開けてしまい圧力降下を起こした。
●	既存病院の図面の不備（図面と院内配置が異なっていた）。
●	不在中の工事での操作ミスによるガス停止。
●	酸素ガス配管工事の際、一時的に供給不良を起こした。（増設・切盛等にてラインが混雑し明確な図面が無かったのも一因）
●	ＣＥタンク工事の際、仮設供給源の圧力が一時的に下がった。（警報までには至らす）
●	古い病院の切替工事にて、調達範囲外の所で供給停止があった。バックアップがあったので事なきを得たがひやりとした。
●	配管増設工事中に別業者が間違って配管にビスを打ち込んでしまった。実ガスは流れていなかったので事故にはならなかった。
●	仮設供給での圧力変動（人工呼吸器）
●	医療ガス設備工事（改修）時フロアーにてシャットオフバルブによる供給停止を看護師立会のもと行いました。使用者なしとの事でしたが実際には使用者が1名いました。それ程O₂を必要としていない患者様との事で事故にはならなかったのですがひやり、ハッとしました。
●	酸素と空気のシャットオフバルブが逆に配管されていた。
●	酸素配管増設工事の際、ボンベから供給する時に圧力調整器がないもの（改造品）を取付け破損した。
●	工事でシャットオフバルブを閉めた時に図面で表記していない場所の酸素庶断した（増設の際、取付たシャットオフバルブが別のシャットオフバルブの二次側から配管されていた）。
●	シャットオフバルブのガス名表示カバーが酸素と圧縮空気が入れ替わっていて、ラインの停止作業の際に工事範囲外の区域の圧力低下が発生した。
●	医ガス配管（酸素）の増設工事の際、配管が増設するラインとメインラインが並んでいたため、誤ってメインラインを切断し、酸素ガスが漏れだした。小瓶を持っていたので、事故にはならなかった。
その他
●	違う種類のガスのカラーハンドルを間違えて付けてしまった。
●	セカンダリ落下。
●	吸引器を設置する為のフックベースがぐらつき、仕上げプレートを外して壁内のBOXとの固定ビスを増締しようとしたら、BOXの固定ビスが4点中1点折れていた。経年によりがたつきがおきたと思うが、施工管理者・施工業者への周知が必要だと思った。対応はBOXの固定を新しいビスと交換し、アンカ一部のぐらつきがないことを確認し、病院施設課へ報告、確認を立ち会ってもらいました。
●	工事中のＳＯＶの位置を見落としてしまった。
●	各供給装置、機械的な故障トラブル。マンホールドは即時対応。圧空ＣＰ吸飲ポンプは交互運転→単独運転切替対応→故障修理
●	圧力計破裂
●	圧力低下
●	バルブの操作ミス
●	地震－電話不通・交通渋滞
●	急なバルブ操作（大きな音）
●	不意の供給停止（スイッチの入れ忘れ、コンプレッサー、吸引ポンプ）
●	バルブ開ける時の圧力低下。
●	火気との距離
●	バルブ開閉（直接調整器取付の場合）
●	アウトレットバルブ交換作業時、アウトレットのストップバルブを閉め作業。交換後ストップバルブの開け忘れあり。2名体制で確認作業中に発見し大事に至らず。
●	ガス漏洩。
●	液化酸素低温火傷
●	供給設備の不具合のための供給ストップ。
●	高所から容器を落下させた。
●	ボンベの交換中に倒しそうになった。
●	ガス容器の転倒。
●	ガス切れ、配送手配をしていたが忙しかった為翌日にまわされた。朝を待たずに切れた。
●	ガス切れ（HPからの連絡ミス）。
●	病院のガス欠事故。
●	病院側、社内の連絡不備によりガス切れ。施設等連絡ミスによるガス切れが起きた。
●	緊急夜間体制がありながら担当番同士が連絡不十分で携帯電話を忘れて外出しそこへ病院から連絡があり、あやうく酸素切れを起こしそうになった。第二候補にTELがあり助かった。
●	ある医療機関に診察用機械の点検に伺った際に天井の点検口を開けて電気配線の確認時、少し離れたれたところから「シュー」と音が聞こえた。リール式のガス配管設置付近から酸素が漏れている様で管理者へ知らせたところ配管の劣化によるものだった。この事で機械の点検は順延となった。ひとつ間違えていれば火事になる危険があった。