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企業関係者向け講習会・試験 令和6年度 高度管理医療機器等・特定管理医療機器販売及び貸与営業所管理者講習会

登録講習会申込書作成フォーム【基本情報】

申込書作成のための基本情報を登録してください。下記フォームに入力し、確認画面にお進みください。フォーム送信後、ご登録のE-Mailアドレスに、申込書作成フォームへのリンクが記載されたメッセージが送付されます。
一度登録された基本情報は変更ができませんのでご注意ください。
また「申請者氏名」及び「生年月日」は合格した際の修了証記載事項のため誤りのないように入力してください。誤りがあった場合は申込書類の再提出が必要になります。




※印＝入力必須  
受講種別 高度管理医療機器等・特定管理医療機器販売及び貸与営業所管理者講習会
受講者氏名※ /

「外字有」にチェックを入れた場合、ご署名を確認して事務局が変更いたします。
「外字有」にチェックを入れていない場合、合格された際に発行される修了証には入力された文字が記載されますのでご了承ください。
氏名に外字等、入力できない環境依存文字を含む場合、代替の文字を入力してください。
※ 代替の文字について
外字に関する補足説明（必須）
外字
フリガナ※ /
本人E-Mail※
こちらに申込み確認メールが送信されますので、必ずjaame.or.jpからのメールを受信できるアドレスを入力してください
申込担当者E-Mail（任意）
申込を一括管理されている担当者にもメッセージ送付を希望の場合、入力してください。
生年月日※ 年 月 日